江门市第二人民医院 麻醉科 李智羚
前言
本文分享退变性脊柱侧弯、慢性支气管炎合并肺气肿老年患者因"左股骨颈骨折"入院，在椎管内麻醉下成功完成左侧人工半髋关节置换手术一例，并对该病例围术期麻醉实施及管理经验进行总结。
正常的脊柱形态
一般资料
患者，女性，71岁，身高145cm，体重40kg，因跌倒致左髋疼痛伴活动受限10天。既往高血压病史，慢性支气管炎合并肺气肿、泌尿系感染病史，曾行经皮肾结石切除术；退变性脊柱侧弯、腰椎间盘突出症病史。
检查
1、术前查体：患者门齿缺如，张口度>3横指， MallampatiII 级，后仰可，ASA III级，NYHA III级，呼吸无力，咳嗽咳痰无力咳出，屏气实验不能配合。
2、检验结果：中度贫血Hb：71g/L，白蛋白：31.1g/L，凝血功能和肝肾功未见明显异常。
3. 心脏彩超：主动脉瓣、二、三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压，左室舒张功能减退。
4. CT：慢性支气管炎、肺气肿改变，两肺部分支气管扩张、胸主动脉及冠状动脉粥样硬化、胸廓畸形（胸、腰椎多个椎体变扁），左股骨颈骨折（头下型）。
脊柱三维重建
髋关节ct
治疗
患者外伤史明确，跌倒后致左髋疼痛伴活动受限10天，患者及家属手术意愿强烈。我科对患者进行了充分术前访视评估，分析了相关麻醉风险并制定了应对策略，拟麻醉方案为腰硬联合阻滞麻醉备全麻及困难气道工具同时充分与家属和手术医生沟通相关风险。
此例患者因71岁老年，生理储备差、脊柱胸廓畸形、心肺功能差，全身麻醉对呼吸、循环影响大、且术后拔管可能存在困难，肺部感染等风险大大增高。经术前充分评估后，确定麻腰硬联合阻滞麻醉备全麻及困难气道工具。
患者入室意识清楚，呼吸浅快。患者入室后行常规无创监测、液体加温，BP 149/99mmHg，HR 106bpm，Spo2 90%。在B超引导下给予0.3%罗派卡因30ml行左侧高位髂筋膜阻滞，随后由于患者不能配合右侧颈内静脉体位摆放，在B超引导下行右侧股静脉穿刺置管，之后使患者右侧卧位，头部和躯干以合适的衬垫支撑，令患者右腿尽量屈曲以改善腰椎穿刺空间。
用局麻针探测L3-4间隙无可进针位置随后选择L2-3间隙穿刺，调整角度后硬膜外针负压消失，用腰麻针探测无突破感，10s后脑脊液缓慢流出，给予0.5%罗派卡因2.4ml，摆放手术体位后阻滞平面进一步扩展至T10水平。手术体位摆好后，行右侧桡动脉穿刺置管，辅以20ug右美托咪定静脉滴注镇静，准备自体血回输用品，术前备血2U。
手术过程顺利，术者牵拉患肢时患者自诉略有不适感，给予盐酸羟考酮注射液2mg单次静脉推注，其余操作过程患者无任何不适主诉，术中给予麻黄碱6mg单次静脉推注，间断泵注去甲肾上腺素维持血压于正常水平范围，骨水泥置入前自体血回输125ml。
手术时长约220min，麻醉效果优良，术中生命体征较平稳，术毕拔除硬膜外导管和桡动脉穿刺置管，送回骨科监护病房。
术中生命体征
术毕
病例讨论
退变性脊柱侧弯是指骨骼成熟以后，除外脊柱器质性病变因素，如创伤、肿瘤、感染、骨病以及原有侧凸进行性发展，由于椎间盘及双侧椎间小关节等严重退变引发非对称性椎间隙塌陷、椎体旋转性半脱位或侧方滑移在冠状面上形成侧凸（大于10°），在矢状面上表现为腰椎前凸消失及节段性后凸等矢状位序列失衡。
传统上属于椎管内穿刺及麻醉禁忌症，但对于合并多系统疾病老年患者而言，与全身麻醉相比，椎管内麻醉对此类患者呼吸系统影响较小，围术期引起的肺部并发症也更少。如何安全、有效的实施椎管内麻醉对临床医生是一个难题，我们麻醉团队经过仔细分析，反复权衡，决定采用椎管内麻醉，顺利完成了手术。
胸廓畸形易导致肺容量降低，对患者心肺功能有影响，降低患者对麻醉的耐受性，通常情况下该类患者需要选择全身麻醉，但患者为老年合并心肺功能不全，结合症状、体征、影像学检查等提示该患者对手术和麻醉耐受性差，围术期出现肺部并发症的可能性较大。与全身麻醉相比，椎管内麻醉对此类患者呼吸系统影响较小，围术期引起的肺部并发症也更少。选择全身麻醉药物代谢较慢也可能出现术后肌肉松弛药和阿片类药物残留，增加了气管拔管困难、低氧血症和呼吸衰竭的可能性。
然而，此类退变性脊柱侧弯患者蛛网膜下腔阻滞的难度和失败概率大大增加，在为此类患者制定麻醉管理方案时也要充分考虑到当出现椎管内穿刺失败、阻滞效果不好需改变麻醉方式或补充镇静镇痛药物时所面临的气道管理风险，应提前制定应对方案。因此，术前全面的心脏功能评估并制定应对各种心血管意外事件的方案，对于确保此类患者围术期血流动力学安全也是至关重要的。此外，此操作有赖于操作者对畸形脊柱解剖的充分理解及对操作技术的熟练掌握。
在此点赞江门市第二人民医院骨二科和手术室团队，感谢江门市第二人民医院麻醉科温力生主任和黄强主任。
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