桂林医学院附属医院 龙小菊
今天工作是最喜欢的胃肠外科长时间手术，一大早准备麻醉好后，像往常一样给患者插入鼻咽温，一看体温36℃，立刻想到来个保暖措施。首先是物理加热，输入加温液体，升高室温。哦了，再来个保温毯，这个可以反穿在患者上身，完全不影响消毒区域和下肢打开。
正当我把保温毯穿在病人上半身的那一刻，小白熊鼓风机加热吹起来。此刻，刚好来一个外科医生，他瞪大眼睛说到“这是什么东西？我从来没有见过”。我淡定的回答道，这是3M保温毯，加热后可以给病人保温。“收钱吗？你们现在都靠这种来赚钱啦？保什么温，我们铺那么多无菌单子，且腹腔镜微创手术，不会低体温的。”
面对蜜汁自信的外科医生，让我们再重新来温习一下围术期体温监测与保护的必要性及重要性。围术期意外低体温（Inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指由于围术期非医疗目的导致患者核心体温低于36 ℃的一种临床现象。目前，手术患者在手术过程中发生低体温的现象普遍存在，国内外有研究表明在手术期间发生体温过低占25%-90%，核心温度<36.0℃会导致多种不良结局，防治围术期低体温已成为加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的重要环节[1]。2019-2021年北京部分医院统计结果表明，患者术中低体温发生率仍高达29.9%，主动保温率也仅为26.3%。因此，加强术中的体温管理至关重要。
临床上麻醉医生常用测量部位包括食管、鼓膜、直肠、膀胱、口腔、鼻咽等。有研究表明，鼻咽温实时监测患者的核心温度是手术患者（排除鼻咽部手术患者）的最佳测温方法[2]。体温监测指南建议插入深度为鼻孔到鼻咽上部的1/3深度，约10-15cm之间，证据等级为1A级。鼻咽温既能准确的反应患者的血液温度，也可以反应脑深部温度。
围手术期出现低体温的原因：麻醉药物抑制自主神经系统、降低代谢，麻醉削弱了机体对温度的反应。开放腹部手术，全身麻醉平均每小时下降1.6℃，81%是由于核心温度向外周重新分布，但是随着时间增加，会趋于一个平衡点到达平台期。
围手术期具体体温丢失分以下方面：
一、手术室室温设置多数是20-25度，寒冷环境，温度从高温物体向低温物体流动；
二、机体代谢热生成减弱，举个例子，清醒时刻产热可达到70kcal/h,麻醉后降至40kcal/h；
三、手术操作，术野扩大消毒、手术切口暴露、冷冲洗液进入体内、大量失液失血、手术时长较长等。
Sessler[3]阐述了麻醉后体温变化：首先热量再分布期，外周血管的扩张，中枢体温调节抑制，造成最初体温快速丢失，之后由于热辐射、对流、传导和蒸发等，体温呈缓慢线性下降；持续的低体温激发内源性血管收缩机制，散热和产热趋于平衡，达到平台期。
IPH的危害有哪些？围术期意外低体温会衍生出手术部位感染增加，体温低于34.5℃后术后感染率从6%上升至19%。低体温药物代谢时间延长，维库溴铵在正常体温的代谢时间是28分钟，低体温可延长至62分钟。麻醉药物代谢延长引起麻醉复苏时间增加、心血管不良事件多发、凝血功能异常、住院时间延长等等一系列问题[4]。在体温严重降低的时候，即低于30℃，机体体温调节机制失灵，会出现多种多源性心律失常，严重者甚至心跳骤停。
麻醉医生在围术期体温保护能拿出什么法宝呢？围术期保温措施分为被动保温和主动保温，铺巾和盖被就属于被动保温措施。主动保温措施则可分为体表保温（例如加温水毯、主动充气式加温毯）和体内保温（例如加温输血输液、腹腔冲洗液加温），核心体温测定联合主动保温措施，是构成围术期体温保护的重要方法[5]。无论如何，最终我们是默默守护在病人和手术医生后面那个人，一切为了病人。
参考文献
[1] Ｂrustia R，Ｍonsel A,Ｓkurzak S,et al.Ｇuidelines for perioperativecare for live transplantation:enhanced recovery after surgery(ERAS) recommendations.Transplantation，2022,106(3):552⁃561．
[2] 殷国江,罗中兵,宋晓阳等. 不同部位体温监测在开颅手术中的应用 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2019, 24 (06): 339-340
[3] Ｓessler DI.Perioperative thermo regulation and heat balance.Lancet， 2016,387(10038):2655-2664.
[4] 国家麻醉专业质量控制中心. 围术期患者低体温防治专家共识(2023版) [J]. 协和医学杂志, 2023, 14 (04): 734-743.
[5] 代子一,黄宇光. 围术期低体温有效预防策略的研究进展 [J]. 临床麻醉学杂志, 2021, 37 (05): 539-542.
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