翻译：王贵龙   校正：张茂表 李军
背景
    机械通气和全身麻醉与功能残气量减少、气道污染和呼吸驱动抑制有关，其可导致术后肺不张、误吸、肺炎和急性呼吸窘迫综合征的发生。腹部手术可促使组织损伤、炎症和疼痛，从而使呼吸功能进一步受损。以上因素均可致术后低氧血症的发生发展。术后低氧血症是肺功能不全和肺不张的标志，可导致术后呼吸系统并发症的发生，影响围手术期发病率和死亡率。
目前手术后通常使用常规吸氧，但其使用并不能预防所有患者的低氧血症。高流量鼻氧（HFNO）是拔管后常规吸氧治疗的替代方案，有研究发现与传统吸氧相比，拔管后预先使用HFNO可预防低氧血症(危重患者脱机失败患者)；但在开腹手术及心胸手术后HFNO的临床效果并不明显。腹腔镜妇科手术具特殊性，包括气腹和头低脚高位导致腹内压升高，通过肠和膈肌的头侧移位影响肺功能，术后肺不张和低氧血症发生风险较高。目前尚无研究评估全身麻醉后头低脚高位腹腔镜手术中预先使用HFNO对患者的影响。
本研究目的：在接受大型腹腔镜妇科肿瘤手术的成年女性患者中进行了一项随机临床试验，以确定与通过文丘里面罩进行低流量氧气的传统治疗相比，在到达PACU时应用2小时HFNO是否改善术后氧合。
研究方法
这是一项在意大利圣心天主教大学附属医院的PACU、术后ICU和妇科手术病房进行的由医生发起的单中心、开放标签、随机研究，于2020年10至2022年6月期间进行。纳入接受重大妇科肿瘤手术的女性成年患者。排除拒绝参加研究、急诊手术、妊娠、BMI ≥35 kg/m2、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病史、需要氧疗的慢性肺病、存在气管造口术以及可能妨碍HFNO或文丘里面罩使用的任何鼻/面部缺陷的患者。
最终83名患者被随机分配并纳入分析：HFNO组42名，常规治疗组41名。HFNO 组的受试者通过 AIRVO2接受氧气，气流设置为 60 L /min，如果不耐受，可以降低流量。常规治疗组的患者接受文丘里面罩氧疗 ；在拔管后、随机分组前、患者呼吸室内空气时以及接受氧气治疗 2 小时后收集动脉血气样本。在同一时间点评估通气频率、呼吸困难和设备相关不适，通过视觉模拟量表评估，在同一时间点进行全面的肺部超声检查。
实验结果
图1：整个试验简略流程图
表1：患者基本特征两组间无差异；其中最常见的手术原因是卵巢癌，其次是子宫内膜癌和宫颈癌。常规治疗组的中位手术时间为190（150 -353）min，HFNO组为235（127 -353）min。    
表2：HFNO组治疗2小时后的PaO2/FiO2比值中位数为52.9kPa，常规治疗组为45.7（P <0.003）。HFNO组受试者接受的中位FiO2低于常规组（0.30 vs 0.35， P<0.001 ）。在敏感性分析中，HFNO组治疗2 h后低氧血症的发生率显著低于常规治疗组（5% vs 37%）。治疗2小时后，HFNO组的中位肺部超声评分显著低于常规治疗组（9  vs 12；P<0.001）。HFNO组和常规治疗组之间的肺部超声评分差异在肺后区突出（7 vs 10 ；P<0.001）。
图4：两组的呼气末肺动脉厚度、增厚分数和增厚分数 * 呼气频率无差异。
讨论
在这项随机试验中，女性患者在头低脚高位接受了重大妇科手术，与使用文丘里面罩的传统氧气治疗相比，拔管后2小时的HFNO治疗改善了术后氧合。此外，HFNO组治疗2小时后出现低氧血症的患者少于常规治疗组。
HFNO具有良好的气道正压效应，通过增加呼气末肺容量逆转肺不张。这降低了肺泡分流分数并改善了动脉氧合。此外，由于正压效应，HFNO组的患者需要较低的FiO2来维持充分的氧合：这可能限制了再吸收肺不张的发生。  一项大型多中心随机试验中，HFNO作为腹部手术后预防策略应用于术后肺部并发症中高危患者时，并未降低术后低氧血症的发生率。相反，在我们的研究中，2小时的预先HFNO治疗改善了肺气体交换（通过PaO 2/FiO2测量），作为次要终点，降低了短期术后低氧血症的总体发生率。对这种差异的最合理解释是我们试验中入组的人群不同，我们队列中的所有患者均接受腹腔镜检查，长时间的特伦德伦伯卧位结合气腹有利于肺不张的发展，导致经肺动脉压降低和肺泡复张，特别是在依赖性肺区域。    我们的结果与HFNO的生理作用机制一致：由于呼气对抗持续鼻高流量产生的气道正压效应，即使HFNO的短期试验（20分钟）也能够增加呼气末肺容量，产生肺泡复张。 我们的研究也有局限性。第一，HFNO时间限制为2小时，无法确定干预的影响是否仅限于氧疗期间停止治疗后是否存在持续作用？第二，在随机化前和分配治疗期间，使用SpO2进行FiO2滴定，但未记录数值。第三，妇科特定手术患者中进行的单中心研究，结果普遍性有限。
结论
与传统氧疗相比，HFNO治疗可改善妇科手术患者术后氧合，减少术后早期肺不张的发生。
文献来源：Frassanito Luciano,Grieco Domenico L,Zanfini Bruno A et al. Effect of a pre-emptive 2-hour session of high-flow nasal oxygen on postoperative oxygenation after major gynaecologic surgery: a randomised clinical trial.[J] .Br J Anaesth, 2023, 131: 775-785.
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