2018年5月，全球领先的医药健康数据与咨询服务公司IQVIA（原IMS）发布了2018全球肿瘤治疗趋势分析报告，从上市新药，在研管线，肿瘤费用支出等各方面回顾了2017年全球肿瘤治疗的情况。本文对此报告进行解读。
文/吴雨铮
编/Ginger
1. 肿瘤医药市场规模持续增长
据统计，全球肿瘤药物市场从2013年960亿美元增长到 2017年1330亿美元，发达国家地区美国，欧盟，日本是肿瘤医药市场的主体，占市场总量的74%。美国的肿瘤药物支出由2013年380亿美元增长到2017年610亿美元，占全球市场的46%。
肿瘤药物可分为治疗类药物和支持性药物。支持性药物如抑制呕吐药物，促红细胞生成素和一些干扰素等，其全球市场销量在过去5年几乎保持不变，相对市场占有率由25%下降到18%。肿瘤治疗性药物市场增长迅速，以美国为例，其市场规模由2012年的248亿美元增长到2017年约500亿美元，增长了接近一倍。
预计全球肿瘤药物市场将会在2022年达到2000亿美元，在下个5年中平均增速为10-13%，美国市场仍会为全球增长最快的市场，增速约为12-15%。
2. 靶向生物药的研发是肿瘤治疗的趋势和重点
目前针对肿瘤治疗的处于研发后期的在研新药超过700种，和10年前相比增长了60%。这些治疗肿瘤的在研新药约90%为靶向药，包括小分子化药和生物药。数据表明从2012年起处于研发后期的靶向生物药数量开始明显增加。
▼  Chart 1. The Pipeline of Late PhaseOncology Molecules, 2007-2017
Year
2007
(434)
2017
(710)
Radiotherapies
0.9% (4)
0.4% (3)
Hormonals
3% (14)
2% (17)
Cytotoxics
15% (63)
8% (54)
Targeted Small Molecule
59% (254)
47% (335)
Targeted Biologics
23% (99)
42% (301)
Chartnotes: Late phase pipeline includes trials in Phase II or higher for the mostadvanced indication.
2017年全球范围批准了14个治疗肿瘤的新活性物质（NAS），这14个NAS全部为靶向治疗药物。 包括9个小分子化药和5个肿瘤免疫治疗药物（2个PD-L1，2个CAR-T，一个ADC药物)。近年来，肿瘤治疗领域旧机制的药物批准通过的越来越少，如细胞毒性的系统化疗，激素治疗药物，放疗药物。
3. 孤儿药越来越受到关注
从2013年到2017年，全球批准用于肿瘤治疗的药物有63个NAS, 针对78个不同的适应症,涵盖 24个癌种。其中肺癌，淋巴瘤，白血病三个领域最受关注，获批NAS最多，分别为11个，9个，8个。    
病人数量较少的适应症越来越受到关注，在2017年新获批的14个NAS中，10个NAS药物为孤儿药，占总数的70%以上。
4. 临床试验成功率及效率略有提升，入组病人数减少
全球来看，Phase I 与Phase III的临床试验的成功率从12年起逐年提升，2016分别到达66%与73%。 Phase II试验的成功率近些年变化不大，维持在30%左右。
2017年新药从获得专利到上市的平均耗时约为14.25年比2013年的14.38年有稍许提高。
突破性疗法的认定可以显著提高药物上市速度，平均约提前1.86年。在2017年新批准的14个NAS中，有11个NAS被认定为突破性疗法。其中10个药物在phase II 或 phase I/II期即或批准上市。其获批的主要证据来源于显著提升的缓解率(pr, cr)和有效率（response rate)。
临床试验的一个发展趋势是FDA越来越看重Phase II 与Phase I/II的数据作为是否审批通过的考核基准。与此同时，一期临床试验的入组病人数增加，三期临床试验入组病人数减少。造成的原因是由于目前肿瘤在研管线产品很多为肿瘤治疗领域的孤儿药，可入组的病人量很少，此外，符合生物标志物筛选的病人量更少，造成入组困难。
5. 不同机制的肿瘤免疫疗法兴起
已经被批准上市的肿瘤免疫疗法主要有四类：溶瘤病毒治疗，TLR激动剂，CAR-T治疗和免疫检测点抑制剂，他们都表现出了很好的临床疗效。其中免疫检查点抑制剂类药物临床应用最为广泛，用于黑色素瘤，肺癌，肝癌等十多种癌症的治疗。CAR-T疗法主要用于治疗ALL和DLBCL/DLBL两个适应症，TLR激动剂用于膀胱癌和非小细胞肺癌治疗而溶瘤病毒目前只被批准用于黑色素瘤和头颈癌的治疗。
在研临床管线中有60个不同机制的超过300个分子处于不同阶段的肿瘤免疫疗法各期临床试验中，其中处于末期临床研究的主要有4种机制：PD-1/PD-L1, CTLA-4, IDO/INDO, CD19 modulators(CAR-T）。
PD-1/PD-L1抑制剂, CD19 modulators这三种机制的疗法占末期肿瘤免疫疗法临床试验的70%以上，正在进行的临床试验涵盖的癌种多达18种。IDO/INDO抑制剂类药物约占临床试验的17%，但是由于最近三期临床试验的失败导致其前景不很明朗。
此外肿瘤免疫疗法中广泛受到各界关注的还有下一代免疫检查点抑制剂抗CD-223（LAG-3)疗法与CD3modulators（如CD19/CD3双抗）的临床试验。
▲ Chart 2. Immunotherapy Pipeline at LatePhase
6. 肿瘤免疫治疗中，联合用药具有很大潜力
当前，不同适应症的联合用药的使用程度不同，如黑色素瘤有约15%的病人采用两种或以上免疫检查点抑制剂进行治疗，在肺癌约1%病人采用联合治疗，而膀胱癌只有0.2%。
在临床试验阶段，处于phase I与phase II期的肿瘤治疗临床试验大约有三分之一为联用PD-1，PD-L1，CD19 modulators的临床试验。仅在2017年中就有145例临床试验为肿瘤免疫疗法联合的临床试验。
7. 诊前生物标志物检测将会被广泛采用
生物标志物可以使病人得到更快速更合理的分类从而使病人的预后得到巨大的提升。之前某些癌种没有明确生物标志物，只能进行系统性治疗，但近些年随着生物标志物的研究，可以针对性的进行治疗药物的选择。在过去的十年中，大量的新的生物标志物被发现。如2006年以前，黑色素瘤，AML，CLL等均没有有效的生物标志物，而目前可以通过分别检查BRAF, FLT3和17p del等生物标志物进行患者分类。
目前临床治疗进行ER和PR的乳腺癌生物标志物检测的比率最高，几乎99%的病人都会进行这一检查。而相比于2016年，非小细胞肺癌生物标志物如ROS-1, KRAS, PD-L1的检测比率明显上升，分别增长12%，9%，31%。
2017年新批准上市的14个NAS中，一半具有可预测疗效的生物标记物。
此外，在2017年治疗肿瘤的临床试验中有34%即754例采用生物标志物。数量上比2016年的672例增长了近15%。
8. 移动端app将会越来越多参与到肿瘤诊治的各个环节
全球范围内，目前有超过2500个移动端app涉及到肿瘤诊治, 其中约有1000个左右有明确的肿瘤目标人群。这些app使用度很低，只有约100个app有超过5000次下载安装量。在这100个app中有五分之一重点关注黑色素瘤，内容包括帮助患者进行黑色素瘤风险评估，提供皮肤科咨询（包括远程电话）等服务。只有一个app有超过100万次的下载量。这是一个预防乳腺癌的app“BreastCancer”, 这个app提供乳腺癌预防建议，同时以视频的形式回答提问最多的问题，回答者为国际乳腺癌组织的主席。
肿瘤App涉及从预防，诊断，治疗，就诊后管理各个阶段。预防阶段，app主要功能为提示健康风险（如吸烟风险等），鼓励按时进行常规筛查。诊断方面，有app协助医生收集患者疾病信息，从而加速诊断过程。治疗阶段，帮助患者寻找最新上市药物，提供最新的临床试验研究信息等。诊后管理阶段，App对患者进行用药提醒，同时也会为医生提供工具对离院患者身体状态和相关症状进行监控。
过去五年中，有38个移动端app涉及肿瘤治疗有效性的临床实验，15个在2017年发布了研究结果，所有的研究均为阳性结果。例如，一个肺癌肿瘤监控app “Moovcare”，结果显示通过更早的发现病人的复发情况，提高整体整存期OS。
除了针对病人，还有一些app为医生提供服务。大量最新的研究结果并未经过整理出现在一些指南中，这些临床数据快速的更新迭代，使更多的指南编制人员更倾向于使用更方便快捷的方式进行更新，例如移动端app。医生们也越来越倾向于并习惯于通过移动端app获取最新的肿瘤领域的创新疗法和治疗药物。
9. 肿瘤药物市场竞争激烈，极化效应明显
全球超过700个公司拥有phase II期后的肿瘤药物研发管线，大约有455家小公司专注于肿瘤治疗领域（肿瘤药物占在研管线产品的90%以上），这些小公司的在研产品占全部肿瘤在研管线的43%，涉及1692个肿瘤相关适应症。全球销售额前十的制药公司几乎都有40%左右的在研管线产品布局在肿瘤治疗领域。
肿瘤药物市场中销量最高的35个药物占全部肿瘤药市场的80%，而超过半数的肿瘤药年销售额不到9000万美元，这些半数肿瘤药占全部市场的不到2% 。
▲ Chart 3. Oncologists per One Million of Population in Selected Countries, 2018
发达国家与发展中国家的肿瘤治疗可用资源相差巨大。在发达国家，5年内上市新药的销售额占全部市场的三分之一以上，而发展中国家新药销售额占全部市场的只有不到15%。相比之下，发展中国家一半以上肿瘤药物销售为距上市20年以上老药，而在发达国家只有20%。对比肿瘤医生资源，每一百万人中欧美国家大概有超过100位肿瘤医生，美国最多为161位，中国为18位，印度为1位。
本期作者：吴雨铮
毕业于帝国理工学院，长期关注并热爱healthcare领域。
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